И.о директора ГБУК НСО «ЦКИ»
Васильеву А.В

от___________________________________________
(Ф.И.О полностью)
________________________________

________________________________

Контактный телефон ________________________________

Адрес эл. Почты _________________________________

Место регистрации _________________________________


Документ удостоверяющий личность _________________________________


____________________________________________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу Вас осуществить возврат денежных средств за приобретённые билеты на мероприятие/кинопоказы
по причине ______________________________________________________________________________
Дата проведения мероприятия/кинопоказа «____» _____________20___года
Название мероприятия/кинопоказа ______________________________
Время мероприятия/кинопоказа _________________________________
Общая стоимость (за билеты) ___________________________________(руб.)
К заявлению прилагаются следующие документы: (копия билета, чек, подтверждающий факт оплаты, документ-основание для возврата)
1.________________________________________
2.________________________________________
3.________________________________________

Подпись, ФИО лица заявителя ________________________________________________________________
Подпись, ФИО лица, принявшего заявление _____________________________________________________
Дата принятия заявления ________________ «_____» __________20___г.



Отметка Администрации кинозала о рассмотрении заявления ________________________________________
Общая стоимость к возврату _______________(руб.) (прописью)______________________________________


Денежные средства в размере _________(руб.) ____________________________________________ Мною получены, претензий не имею. (Прописью)

___________________________ФИО__________________________ «___» _______________20___г.