И.о директора ГБУК НСО «ЦКИ»
Васильеву А.В
от___________________________________________
(Ф.И.О полностью)
________________________________
________________________________
Контактный телефон ________________________________
Адрес эл. Почты _________________________________
Место регистрации _________________________________
Документ удостоверяющий личность _________________________________
____________________________________________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу Вас осуществить возврат денежных средств за приобретённые билеты на мероприятие/кинопоказы
по причине ______________________________________________________________________________
Дата проведения мероприятия/кинопоказа «____» _____________20___года
Название мероприятия/кинопоказа ______________________________
Время мероприятия/кинопоказа _________________________________
Общая стоимость (за билеты) ___________________________________(руб.)
К заявлению прилагаются следующие документы: (копия билета, чек, подтверждающий факт оплаты, документ-основание для возврата)
1.________________________________________
2.________________________________________
3.________________________________________
Подпись, ФИО лица заявителя ________________________________________________________________
Подпись, ФИО лица, принявшего заявление _____________________________________________________
Дата принятия заявления ________________ «_____» __________20___г.
Отметка Администрации кинозала о рассмотрении заявления ________________________________________
Общая стоимость к возврату _______________(руб.) (прописью)______________________________________
Денежные средства в размере _________(руб.) ____________________________________________ Мною получены, претензий не имею. (Прописью)
___________________________ФИО__________________________ «___» _______________20___г.